قياس و تحليلكفاءة األنظمة الصحية العربية باستخدام أسلوب التحليل التطويقي للبيانات

مجلة أداء المؤسسات الجزائرية العدد /5002 08 قياس و تحليلكفاءة األنظمة الصحية العربية باستخدام أسلوب التحليل التطويقي للبيانات Measurement and analysis of Arab health systems efficiency Using Data Envelopment Analysis (DEA) عبد الكريم منصوري كل ية العلوم االقتصادي ة و الت جاري ة وعلوم الت سيري جامعة سعيدة عكاشة رزين كل ية العلوم االقتصادي ة و الت جاري ة وعلوم الت سيري جامعة سعيدة ملخص: اهلدف من هذه الورقة البحثية هو قياس الكفاءة اإلنتاجية لألنظمة الصحية للبلدان العربية و ذلك باستخدام أسلوب التحليل التطويقي للبيانات ( Data )DEA :Envelopment Analysis بقياس املسافة بني أدىن حد للمدخالت )النفقات الصحية اإلمجالية األطباء و األسرة االستشفائية( عند مستوى معني من النتائج )األمل يف احلياة بصحة جيدة عند الوالدة( و أظهرت النتائج بأن متوسط مؤشرات الكفاءة اإلنتاجية لسنة 3112 بلغ %82.8 كما أظهرت النتائج أن عشرة أنظمة حصلت على نسبةكفاءة %011 أبرزها سوريا و املغرب كما و أوضحت النتائج عدم وجود ارتباط بنيكفاءة النظام الصحي و طبيعة هيكل االقتصاد الوطين كما ال ميكن احلكم علىكفاءة النظام الصحي من خالل درجة تطور االقتصاد. الكلمات المفتاحية: الكفاءة اإلنتاجية التحليل التطويقي للبيانات األنظمة الصحية العربية. Abstract: The aim of this paper is to measure productive efficiency of Arab health systems using Data Envelopment Analysis, By calculating the distance between minimum attainable inputs (total expenditure on health, Physicians and Hospital beds) for a given level of outcome (Healthy life expectancy at birth). The results indicates that Arab health systems produce their outputs to average level 8238%. The results show no correlation between the health system efficiency and the economic structure; moreover, the degree of economic development is not a criterion to measure the efficiency of health system. Key words: Productive efficiency, Data envelopment analysis, Arab health systems. مدخل: يربز مؤشر الكفاءة كأهم عامل ميثل األداء خاصة على املستوى الصحي و ألجل تقدير مؤشرات الكفاءة يتم استخدام متغريات تصنف ضمن: مؤشرات اإلنفاق الصحي مؤشرات خمرجات و نتائج النظام الصحي بصفة عامة. وكانت بداية الدراسات املهتمة بقياسكفاءة األنظمة الصحية على املستوى الدويل عقب التقرير الذي أصدرته منظمة OMS سنة 3111 و ما تبعه من انتقادات شديدة دعت أبرزها إىل عدم االقتصار على عينة جد صغرية لتحديد أوزان أهداف النظم الصحية يف العامل و ما يبقى اجلدل و يدعو إىل استخدام وسائل رياضية و إحصائية أكثر تعقيد هو انعدام املعيار املوحد للحكم على أداء النظم الصحية و ما مميكن من خالله تصنيف بلد عن أخر و هو ما يبقي التحليل املتعدد املعايري قائما. و يربز أسلوب التحليل التطويقي للبيانات )DEA( كأداة تستخدم الربجمة الرياضية لقياس الوحدات املتماثلة ذات املدخالت و املخرجات املتعددة مبقياس الكفاءة كإحدى الطرق الكمية املستخدمة لرتشيد القرارات اإلدارية على مستوى وحدات اختاذ القرار انطالقا مما سبق ميكن صياغة اإلشكالية اليت يعاجلها هذا البحث يف سؤال أساسي: ما مستوى الكفاءة اإلنتاجية لألنظمة الصحية العربية وفقا لنتائج تطبيق أسلوب "التحليل التطويقي للبيانات" 111

قياس و تحليلكفاءة األنظمة الصحية العربية باستخدام أسلوب التحليل التطويقي للبيانات لذلك ارتأينا استخدام أسلوب DEA على األنظمة الصحية العربية لتحقيق مجلة األهداف التالية: حتديد األنظمة الصحية الكفؤة و اليت تستغل مواردها برشادة حتديد األنظمة الصحية غري الكفؤة و اليت ال حتسن اختيار مدخالهتا حتديد األنظمة الصحية املرجعية لكل من األنظمة الصحية غري الكفؤة. أوال األنظمة الصحية: 0 تعريف النظام الصحي: تعرف منظمة الصحة العاملية النظام الصحي على أنه:" مجيع األنشطة و اليت يكون هدفها األول: الرتقية اإلصالح أو احلفاظ على الصحة" و عموما فان النظام الصحي جيب أن حيتوي على املكونان الرئيسيان التاليان: املكون األول هو هدف النظام الصحي و هو احلفاظ على الصحة و معاجلة األمراض يف اجملتمع بينما املكون الثاين فيمثل جمموعة امليكانيزمات اليت حتول املوارد املتعلقة بالصحة 1 إىل خدمات صحية لبلوغ أهداف النظام الصحي. 5 األنواع الثالثة لألنظمة الصحية: إن تاريخ األنظمة الصحية يف البلدان املتطورة بينت عرب خمتلف املراحل أن كل البلدان تقامست أهداف مشرتكة على املستوى الصحي )مساعدة املرضى الفقراء ضمان دخل تعويضي لألجراء املرضى وألوروبا ضمان احلصول على العالج للجميع( و لكن اختاروا أجوبة خمتلفة هذه االختالفات متثلت يف نوعية املؤسسات املكلفة بالتكفل بالطلب على العالج )دور احلكومة التعاونيات و املؤم نني اخلواص( و منط تنظيم عرض العالج )مكانة املستشفيات العمومية الدور الذي يلعبه األطباء العموميون...إخل( و كذلك املهن الصحية املطورة يف املاضي )أمهية الطب اخلاص( هذه االختالفات تعكس كذلك االختالف يف األولويات لكل نظام: الشمولية يف التغطية ضد املرض للبعض اختيار الطبيب و اإلبقاء على طب خاص بالنسبة لآلخرين األولوية املعطاة للسوق يف حالة الو.م.أ. و علىكل هذا يوجد ثالثة أنظمة صحية أساسية يف العامل هي: األنظمة الوطنية للصحة: )من بينها: السويد النرويج اململكة املتحدة ايطاليا اسبانيا اليونان كندا اسرتاليا زيلندا اجلديدة...إخل( و اليت توفر حصول شبه جماين للعالج جملموع املواطنني لغرض حتقيق الشمولية للتغطية ضد املرض عرض العالج منظم بصفة أساسية من طرف احلكومة و ممول بالضرائب بعض هذه األنظمة قائمة على تنظيم جد مركزي )حالة اململكة املتحدة باخلصوص( بينما البعض األخر فتنظيمه و تسيريه المركزي )بلدان مشال أوروبا و اسبانيا و ايطاليا( أنظمة التأمين ضد المرض: )من بينها: أملانيا فرنسا اليابان...إخل ) عرض الصحة يتم جزء منه من طرف القطاع اخلاص )عالج إسعايف بعض املستشفيات و العيادات( و جزء عام )بعضه ذو طابع استشفائي باألخص( و يضمن عموما حرية اختيار املريض لطبيبه و يوجد القانون األساسي للخواص التكاليف احملصلة نتيجة العالج هي يف الغالب متكفل هبا من خمتلف صناديق التأمني ضد املرض و ممولة باشرتاكات اجتماعية فالنظام الفرنسي ممركز بينما النظام األملاين فهو منظم على مستوى اجلهات Länder(.)Les األنظمة الليبرالية الصحية: )خصوصا الو. م. أ. و كذلك بعض بلدان أوروبا الشرقية و الوسطى و بعض دول أمريكا الالتينية( يعترب النظام الصحي العام للحماية ضد املرض هامشي فقط األشخاص الذين حيتاجون إىل عالج أكثر استعجايل األكثر فقرا املسنني املعاقني املستفيدين من مساعدة احلكومة يف الصحة بينما البقية فعليها اللجوء إىل املؤم نني اخلواص بتمويل بصفة عامة من طرف العاملني و جزء من املواطنني يبقوا بدون محاية ضد املرض عرض العالج تقريبا يتم من طرف القطاع اخلاص و بالتايل النظام األمريكي حيتوي ثالثة أنواع للحماية ضد املرض: مساعدة طبية لألكثر 113

مجلة أداء المؤسسات الجزائرية العدد /5002 08 فقرا SCHIP( )Medicaid and و تأمني ضد املرض للمسنني )Medicare( و تأمني خاص )الذي يف جممله ال يهدف إىل الربح( موجه للطبقة املتوسطة و امليسورين )ممول من طرف العمال أو األفراد مباشرة بنفسهم(. و كخالصة ملا سبق فإن النتائج احملصل عليها ختتلف من نظام ألخر فاألنظمة الوطنية الصحية تضمن عموما تساوي أكرب للحصول على العالج و مستوى نفقات نسبيا منخفض لكن تقدم نوعية عالج متوسطة و تتصف بصفوف انتظار طويلة للحصول العالج املتخصص بينما أنظمة التأمني ضد املرض ميكنها ضمان حرية اختيار املريض لطبيبه الرفاهية و يف معظم األحيان النوعية اجليدة لكن تتصف بارتفاع األسعار للخدمات الصحية وأحيانا عدم تساوي يف احلصول على العالج النظام األمريكي هو جد متطور تكنولوجيا و يوفر للميسورين احلصول على العالج األفضل و لكن أيضا يتميز بتفاوتكبري يف احلصول على العالج و مستوى نفقات 2 صحية أكرب. اهتمت الدول العربية كبقية الدول النامية بالتأمينات االجتماعية وبالضمان االجتماعي ونشري هنا إىل أن التأمينات االجتماعية أصبحت حقا لكل مواطن تنص عليها املواثيق والدساتري العربية فامليثاق العريب للعمل نص على: "توافق الدول العربية على أن تعمل على بلوغ مستويات متماثلة يف التشريعات العمالية والتأمينات االجتماعية" وهو أيضا عبارة عن نظام عاملي لتوفري الرعاية الصحية املناسبة وفق معدالت أداء مدروسة علميا ويطبق حاليا يف حوايل 111 دولة بأنواعه املختلفة ومبا يتفق وخصائص كل دولة اقتصاديا واجتماعيا وسياسيا وبنظرة كلية لنظم التأمينات االجتماعية العربية جند أن التغطية التأمينية باملغرب العريب أمشل مما هي عليه باملشرق العريب فدول املغرب العريب تعدت مرحلة تأمني إصابات العمل وتأمني املرض والشيخوخة والوفاة إىل التأمني الصحي و إىل نظم اإلعانات العائلية 3 و إعانة األمومة.. خلا. أما دول املشرق العريب فإهنا يف مراحل خمتلفة من التطبيق. 3 كفاءة األنظمة الصحية: إن حمدودية املعطيات على مستوى قياس الكفاءة على مستوى األمراض أو أجزاء القطاع الصحي )املستشفيات مثال( وكذلك مشكل عدم ثبات املفاهيم على املستوى الدويل و الذي يدعم مقاربة قياس الكفاءة على مستوى النظام الصحي ككل تعطي هذه املقاربة األمهية لصحة السكان كنتيجة و على النفقات الصحية كمدخل مهم من بني املدخالت و يف العادة تستخدم مؤشرات الوفيات و احلياة للتعبري عن احلالة الصحية للسكان و رغم عدم أمثليتها إال أهنا منطقية و ترتبط بشدة مع مؤشرات انتشار األمراض و نوعية احلياة باإلضافة إىل أن مقاربة كفاءة األنظمة الصحية هي الوحيدة اليت تأخذ يف االعتبار التفاعل و التنسيق ما بني مكونات النظام 4 الصحي و مدى ختصيص املوارد داخل مكوناته. و تبدو عملية قياس الكفاءة بالغة األمهية بالنسبة لصانعي السياسات الصحية أوال: ميكن أن حيقق النظام الصحي األهداف املسطرة دون أن ينفق املزيد من املوارد )السبب: ربح الفوارق يف الكفاءة حتسن من أداء النظام الصحي( ثانيا: بعد عملية قياس الكفاءة ميكن التحقق من احملددات خارج النظام الصحي و اليت جتعله غري كفؤ كاخنفاض فعالية احلكومة عدم العدالة يف توزيع الدخول أو الطريقة اليت يدار و ميول هبا النظام الصحي ثالثا: القياس املنتظم للكفاءة عرب الزمن يعترب مهم ملراقبة أثر سياسات اإلصالح الرامية إىل 5 رفع الكفاءة اإلنتاجية و السعرية. لكن هناك عديد النقاط اليت جيب احلذر منها عند قياس الكفاءة على مستوى النظم الصحية نذكر أبرزها فيما يلي: ضيق يف السيطرة املباشرة من قبل السلطات الصحية على القطاع الصحي )نظرا لتأثر نتائجه بقطاعات أخرى( مقابل املسائلة الواسعة لدور اإلشراف من السلطات الصحية على هذا القطاع صحة الفرد داخل اجملتمع حتدده عديد العوامل مبا يف ذلك اخلدمات الصحية لذلك سيكون من املفيد حتديد أثركل عامل من هذه العوامل 112

قياس و تحليلكفاءة األنظمة الصحية العربية باستخدام أسلوب التحليل التطويقي للبيانات أهداف و عوامل وسيطية: بدأت منظمة الصحة العاملية بقياس التغطية بالتدخالت احلامسة للفت النظر إىل اجلهود املبذولة و لكن ال تؤدي إىل بلوغ األهداف النهائية و بالتايل القياس اجليد لألداء جيب أن حيتوي مؤشرات األداء الوسيطية و النهائية األداء و الوقت: الدراسات االقتصادية لقياس الكفاءة تقيس املخرجات و تقارهنا باملخرجات املثلى املمكنة يف األنظمة الصحية يوجد فارق زمين مهم بني القيام باإلجراءات و بني احلصول على النتائج و تعريف املخرجات املثلى يتوقف على التوقيت الذي جيرى فيه عملية قياس األداء مشكلة أوزان نتائج النظام الصحي لكل دولة: إلجراء املقارنات اجليدة جيب حتديد أوزان أهم نتائج النظام الصحي 6 حيث ختتلف هذه األوزان باختالف الشعوب و األفراد. ثانيا النموذج المستخدم: 0 أسلوب التحليل التطويقي للبيانات: يعود فضل بناء أسلوب DEA إىل CharnesCooperRhodes تقدير الكفاءة الفنية للمدارس اليت تشمل جمموعة 7 من املدخالت وجمموعة من املخرجات بدون توفر معلومات عن أسعارها و يعرف أسلوب التحليل التطويقي للبيانات بأنه ذلك األسلوب الذي يستخدم الربجمة الرياضية إلجياد الكفاءة النسبية لتشكيلة من وحدات اختاذ القرار" Units "DecisionMaking "DMUs" و اليت تستعمل جمموعة متعددة من املدخالت و املخرجات و ذلك بقسمة جمموع املخرجات على جمموع املدخالت لكل منشأة وإذا حصلت منشأة ما على أفضل نسبةكفاءة فإهنا تصبح "حدودكفؤة" و تقاس درجة عدم الكفاءة للمنشألات األخرى نسبة إىل احلدود الكفؤة باستعمال الطرق الرياضية و يكون مؤشر الكفاءة للمنشأة حمصور بني القيمة واحد )1( و الذي ميثل الكفاءة 8 الكاملة و بني املؤشر ذو القيمة صفر )1( و الذي ميثل عدم الكفاءة الكاملة. أما سبب تسمية هذا األسلوب باسم التحليل التطويقي للبيانات فيعود إىل كون الوحدات ذات الكفاءة 9 الوحدات اإلدارية غري الكفؤة وعليه يتم حتليل البيانات اليت تغلفها الوحدات الكفؤة. 5 الصيغة الرياضية ألسلوب : DEA سوف نستخدم الصيغة الرياضية ألسلوب DEA و اليت تفرتض عوائد احلجم املتغرية VRS تكون يف املقدمة وتطوق Return To Scale( )Variable لكن سوف نبدأ بالصيغة األساسية و يف األخري نوضح القيد الذي يشكل الفرق بني صيغة عوائد احلجم الثابتة و صيغة عوائد احلجم املتغرية و كمبدأ جيب أن تكون الكفاءة اجليدة متثل املدخالت األقل و املخرجات األكرب و ليس من الضروري أن تتطابق وحدات القياس سواء يف املدخالت أو املخرجات )قيم نقدية عدد أشخاص أمتار...إخل( 10 و تتم الصياغة الرياضية لنموذج CCR و الذي يفرتض بأن الوحدات املقيمة تعمل يف ظل فرضية اقتصاديات احلجم الثابتة )CRS( و مكتفني بوضع املدخالت اليت جيب 11 تدنيتها يف دالة اهلدف و حتويل بسط دالة اهلدفكقيد يساوي القيمة 1 بصيغة النموذج األويل التايل: Min v s.c: v, j = 1,,n = 1, r =1,..., s (1), v, i =1,..., m 111

مجلة أداء المؤسسات الجزائرية العدد /5002 08 حيث: : j عدد وحدات اختاذ القرار )DMU( اليت يتم مقارنتها ببعضها البعض يف أسلوب.)DEA( : وحدة اختاذ القرار رقم j..)dea( مؤشر الكفاءة للوحدة حتت التقييم بأسلوب : θ : قيمة املخرج املنتج من قبل وحدة إختاذ القرار j. : قيمة املدخل املستعمل من قبل وحدة إختاذ القرار j. : عدد املخرجات املنتجة من قبلكل وحدة اختاذ قرار.)DMU( : عدد املدخالت املستعملة من قبلكل وحدة اختاذ قرار.)DMU(.. : املعامل أو الوزن للمخرج v: املعامل أو الوزن للمدخل و تكون دالة اهلدف املذكورة يف الصيغة الرياضية )1( هتدف إىل تدنية مؤشر الكفاءة θ بالنسبة لوحدة إختاذ القرار قيد أن أي وحدة قرار ذات جمموعة املعامالت )%111( اليت تعين الكفاءة الكاملة. و v املقيمة مع بقيت الوحدات جيب أن ال تفوق أي وحدة قرار القيمة حتت 1 إذا كانت قيمة θ لوحدة اختاذ القرار املقيمة π أقل من %111 تعين بأن هذه الوحدة غريكفؤة أي توجد وحدة أخرى من 12 هذه اجملموعة من وحدات اختاذ القرار املقيمة تستخدم أقل أو نفس ما تستخدمه وحدة القرار هذه غري الكفؤة و لكن بإنتاج أكرب أما 13 إذاكانت DMUπ كفؤة فإهنا تشكل مع وحدات أخرىكفؤة احلدود الكفؤة للوحدات األخرى غري الكفؤة. 14 أما منوذج الثنائية )Duel( فتكتب صيغتهكما يلي: و يتميز منوذج BCC عن منوذج CCR بإضافة القيد التايل: Max s.c:, i = 1, 2,,m; (a), r = 1, 2,,s; (b) (2) 0, j = 1, 2,,n; (c) يقوم برنامج الثنائية يف الصيغة )5( بتعظيم قيمة θ حتت القيود التالية: (a) أن تكون القيم املرجحة ملخرجات الوحدات األخرى أكرب أو يساوي قيم خمرجات الوحدة املراد قياس كفاءهتا )π( (b) أن تكون القيم املرجحة ملدخالت الوحدات األخرى أقل أو يساوي قيم مدخالت الوحدة املراد قياس كفاءهتا )π( (c) تعرب عن قيم األوزان و إن كانت قيمة لوحدة ما غري معدومة فإهنا 15 تشكل وحدة مرجعية بالنسبة للوحدة غري الكفؤة )%111(. ثالثا البيانات اإلحصائية و طريقة التقدير: إن وجود بلدان مثل عمان مثال سوف يعطي للعينة الطابع العام و ال ميكن اعتبارها عينة متحيزة حيث حصل بلد عمان يف عديد الدراسات اخلاصة بكفاءة األنظمة الصحية على مراتب جد متقدمة فحصل على املرتبة األوىل يف دراسة.D.B Evans و آخرون 16 و على املرتبة الثامنة يف دراسة.A Tandon و آخرون حيث نقارن أنظمة العينة مع أفضل األنظمة يف العامل إضافة إىل أننا نربح جتانس هذا النظام للعينة املدروسة لدينا حيث يشرتك العريب يف كثري من العناصر: اللغوية الدميغرافية الدينية املناخية السياسية و االقتصادية و غريها من العوامل اليت جتعل العينة متجانسة يف العوامل اخلارجة عن النظام الصحي و الغري مدجمة يف الدراسة أو يصعب إدماجها. 111

قياس و تحليلكفاءة األنظمة الصحية العربية باستخدام أسلوب التحليل التطويقي للبيانات 0 تحديد عوائد الحجم: اختيار النموذج يبىن على العالقة بني املدخالت و املخرجات إن كانت العالقة خطية أي اقتصاديات احلجم الثابتة فيجب اختيار منوذج CCR )ذو عوائد احلجم املتغرية( و إن كانت العالقة غري خطية فهي تصنف ضمن اقتصاديات احلجم املتغرية )اقتصاديات احلجم املتزايدة أو املتناقصة( و عليه جيب استخدام منوذج BCC و من خالل الشكل املوايل يبدو أن العالقة ليست خطية و هي متيل ألن تكون متزايد مث متناقصة و عليه من املناسب استخدام منوذج اقتصاديات احلجم املتغرية BCC للتمثيل اجليد بني املدخالت و املخرجات يف اجملال الصحي على املستوى العريب. الشكل رقم )0(: عالقة النفقات الصحية بمؤشر األمل في الحياة للعينة المدروسة املصدر: من إعداد الباحثني انطالقا من بيانات الدراسة يتضح من خالل الشكل أن العائد من اإلنفاق الصحي يف العينة املدروسة يوافق ما هو معروف يف أدبيات االقتصاد الصحي من أن هناك عالقة غري ثابتة ما بني اإلنفاق الصحي و مؤشر األمل يف احلياة. 5 تحديد توجه الكفاءة: املقصود بتحديد التوجه أن نقرتح على النظام الصحي غري الكفؤ إسرتاجتيتني سواءا باالحتفاظ باملستوى احلايل من املوارد )املدخالت( و لكن بزيادة املخرجات أو االحتفاظ باملستوى احلايل من اإلنتاج )املخرجات( و لكن بتخفيض مقدار املدخالت و تبدو إسرتاتيجية زيادة كفاءة املخرجات مناسبة أكثر للبلدان النامية يف سبيل حتقيق الصحة اجليدة للسكان و دعما ملساعي األهداف اإلمنائية لأللفية أما اإلسرتاتيجية الثانية و اخلاصة بالتخفيض يف املوارد املستعملة فهي مناسبة أكثر للبلدان املتطورة و حيث أن هذه البلدان األخرية بلغت خمرجات صحية تقارب الكمال )األمل يف احلياة وفيات األطفال و األمهات احلوامل...إخل( و ال خيفى أن استخدام كلى التوجهني له أكثر من فائدة إال أننا نرى كما وصلت إليه عديد يف الدراسات يف هذا اجملال من أن هناك سوء استخدام ملفت لالنتباه للموارد الصحية و هو ما جيعلنا نركز على التوجه املدخلي الرامي إىل رصد مقدار املو ارد غري املستغلة. و نظرا للعمليات احلسابية الكبرية و الكثرية 18( )Data Envelopment Analysis Program( DEAP مسألة( و الوقت اجلهد الذي ميكن أن تأخذه فإننا نستخدم برنامج لألستاذ 17 و اقتصاديات احلجم و األنظمة املرجعية لألنظمة املدروسة و التحسينات يف املدخالت. Tim COELLI لتقدير مؤشرات الكفاءة 111

مجلة أداء المؤسسات الجزائرية العدد /5002 08 3 المتغيرات المستخدمة: و متثلت املتغريات املختارة لتمثيل دالة إنتاج الصحة على مستوى 18 بلد عريب مبا يلي: النفقات الصحية الكلية للفرد عدد األطباء و عدد األسرة االستشفائية كمدخالت إلنتاج كل من: األمل يف احلياة بصحة جيدة عند الوالدة و مت االعتماد على آخر سنة توفرت حوهلا املعطيات و نوضح بعض اإلحصائيات اخلاصة باملتغريات املستعملة يف اجلدول املوايل: الجدول رقم: )0(: مدخالت و مخرجات نموذج العينة المدروسة تبني املصدر: من إعداد الباحثني )للتفصيل أنظر امللحق رقم )1((. العينة املدروسة أن متوسط اإلنفاق الصحي على الفرد يبلغ 1111311 دوالر سنويا و هو أقل بقليل من متوسط اإلنفاق العايل و البالغ 1112 دوالر سنويا و املالحظ الفواق املوجودة بني أنظمة العينة خصوصا فيما تعلق مبؤشري اإلنفاق الصحي و عدد األطباء حيثكان معامل االختالف للمتغريين على التوايل: %1131 و %6331. 03 المدخالت: و تتمثل يف العناصر التالية: النفقات الصحية اإلجمالية: مت استخدام هذا املتغري بالنسبة للفرد مقيما بالدوالر األمريكي و املعدل باملكافئ للقدرة الشرائية و يضم املتغري كال من النفقات احلكومية و النفقات اخلاصة على الصحة خالل سنة و تغطي هذه النفقات: اخلدمات الصحية الوقائية و العالجية التخطيط األسري و محالت التغذية و املساعدات الصحية املستعجلة و يستثىن من هذه النفقات خدمات توفري املياه و الصرف الصحي و مت اعتماد هذا املتغري عوضا عن متغريات استخدمتها دراسات سابقة يف املوضوع خصوصا متغري اإلنفاق الصحي العمومي حيث تتفاوت نسبة مسامهة احلكومة يف اإلنفاق الصحي اإلمجايل حىت يف البلدان ذات هيكل النظام الصحي املتشابه و هو ما جيعل نتائج الدراسة متحيزة عدد األسرة: مت استخدام هذا املتغري بالنسبة 11111 لكل نسمة و هو يتعلق باألسرة اليت جندها يف املستشفيات العمومية اخلاصة أو العامة و كذلك املستشفيات املتخصصة و مراكز إعادة التأهيل و يف الغالب تندرج األسرة املخصصة للعالجات املكثفة و املزمنة حتت هذا البند و ال تندرج حتت هذا البند أسرة الرضع و أسرة التوليد عدد األطباء: مت استخدام هذا املتغري بالنسبة لكل 11111 نسمة و تعرف منظمة OMS بأن الطبيب رتبة متنحها مؤسسة أو مدرسة طب و اليت يشتغل صاحبها يف اجملال الطيب )عمال تعليما أو حبثا(. 111

قياس و تحليلكفاءة األنظمة الصحية العربية باستخدام أسلوب التحليل التطويقي للبيانات 53 المخرجات: األمل في الحياة بصحة جيدة عند الوالدة و يقصد به عدد السنوات اليت ميكن أن يعيشها مولود جديد إذا بقيت ظروف الوفيات نفسها طيلة فرتة حياة الطفل مثل زمن والدته و يتم تقدير هذه القيمة باستخدام جداول احلياة و املعطيات حول وفيات األطفال و ميكن أن يلخص هذا املؤشر احلالة الصحية للسكان بصفة جيدة حيث يأخذ الوفيات اخلاصة بكل األعمار و بإضافة عامل العيش بصحة جيدة فإنه كذلك يشري إىل دور 18 النظام الصحي يف وقاية السكان من األمراض و كذا سرعة استجابته و نوعية التدخالت الطبية على املريض. و قد قام كل من االجنليزي )Ajused Life Years Qualty ( QALY بإدخال مؤشر M. C. Weinstein و األمريكي Alan Williams يف منتصف الثمانينات للقيام بالقياس و بطريقة عملية لكل من النوعية و مدة احلياة يف آن واحد و مستخدمني كوحدة قياس موحدة متمثلة يف: "سنة حياة بصحة جيدة" و الطريقة تعتمد على ترجيح مؤشر األمل يف احلياة مبؤشر نوعية احلياة حمدود ما بني الصفر )1( و تعين الوفاة و القيمة واحد )1( و تعين احلياة بصحة جيدة و هذا ميكن من احلصول على 19 عدد من سنوات احلياة بصحة جيدة. رابعا تحليل النتائج: قبل حل مسائل أسلوب DEA ميكن متثيل العالقة بني كل مدخل واملخرج الوحيد لدينا و تبني األشكال املوجودة يف امللحق رقم )3( أنه على مستوى العالقة بني مؤشر األمل يف احلياة و النفقات الصحية تظهر بلدان كل من: لبنان سوريا و موريتانيا مشكلة للحدود الكفؤة أما يف عالقة مؤشر األمل يف احلياة و عدد األسرة االستشفائية فتظهر بلدان كل من: لبنان قطر اإلمارات و موريتانيا مشكلة للحدود الكفؤة و فيما خيص عالقة مؤشر األمل يف احلياة و عدد األطباء فتظهر بلدان كل من: لبنان الكويت البحرين املغرب العراق اليمن و موريتانيا مشكلة للحدود الكفؤة و بالتايل ميكن القول بأن األنظمة الذات الكفاءة الكاملة ال خترج عن هذه القائمة من األنظمة مع هامش خطأ رمبا سببه تأثر حجم العينة بعدد املدخالت و املخرجات. خلصنا باستخدام منوذج BCC ذو التوجه املدخلي )الذي يراعي مدى الكفاءة يف التقليل من املوارد املستخدمة( إىل النتائج املمثلة بالشكل التايل: الشكل رقم: )5(: مؤشرات الكفاءة اإلنتاجية المدخلية للعينة المدروسة املصدر: باالعتماد على خمرجات برنامج.DEAP 118

مجلة أداء المؤسسات الجزائرية العدد /5002 08 الشكل السابق يبني بأن العينة املدروسة يبلغ مؤشر كفاءهتا اإلنتاجية %8238 و عليه تصنف على أهنا كفاءة مقبولة لكن مقياس االحنراف املعياري و املقدر ب %33332 فيشري إىل التباعد ما بني األنظمة الصحية العربية يف استخدام املوارد الصحية كما تبني النتائج أن البلدان النفطية و غري النفطية يتقارب متوسط مؤشراهتا )ما يقارب %81( و هذا ما يشري إىل عدم اعتبار الدخل الوطين معيارا للتفرقة على مستوىكفاءة األنظمة الصحية أما فيما خيص الكفاءة احلجمية فيصنف أسلوب DEA العينة املدروسة أغلب البلدان أهنا تعمل يف ظل اقتصاديات احلجم املتناقصة )يعترب النموذج حالة عوائد احلجم املتزايدة و عوائد احلجم املتناقصة نقصا يف الكفاءة احلجمية و يعترب عوائد احلجم الثابتة بدرجة الكفاءة احلجمية الكاملة %111( كما أن هناك بلدا يعمل يف ظل عوائد احلجم املتزايدة و هو جيبويت حيث مازال هلذا األخري القيام بتوفري موارد إضافية للحصول على نتائج أكرب من بقية البلدان يف العينة شريطة أن تستخدم هذه املوارد بطريقة كفؤة )ألن البلد مل حيقق الكفاءة الكاملة( كما أن هناك بلد موريتانيا يقع ضمن اقتصاديات احلجم الثابتة حيث إذا وفر عدد أسرة يفوق 1 سرير لكل 11111 مواطن و عدد أطباء يفوق 132 طبيب لكل 11111 مواطن و إنفاق صحي فردي قدره 132 دوالر سنويا فإنه ينتقل إىل املرحلة الثالثة و هي اقتصاديات احلجم املتناقصة )ال حيق النتائج بالدرجة اليتكان حيققها سابقا(. 0 مؤشرات الكفاءة اإلنتاجية و الحجمية: أفضت نتائج الكفاءة اإلنتاجية إىل النتائج املمثلة باجلداول التالية: الجدول رقم )5(: األنظمة الصحية الكفؤة. املصدر: خمرجات برنامج.DEAP نالحظ أنه من جمموع 18 نظام صحي حصلت 11 أنظمة على نسب كفاءة إنتاجية كاملة و هي داللة على أهنم يتميزون بالعمل عند احلدود القصوى عن طريق استخدام أقل قدر من املدخالت عند مستوى من املخرجات باملقارنة مع األنظمة األخرى و املالحظ أن األنظمة الصحية العربية ميكن أن حتقق الكفاءة املرتفعة بغض النظر عن درجة تطور االقتصاد الوطين. 116

قياس و تحليلكفاءة األنظمة الصحية العربية باستخدام أسلوب التحليل التطويقي للبيانات الجدول رقم )3(: األنظمة الصحية غير الكفؤة. املصدر: خمرجات برنامج.DEAP تبني نتائج الكفاءة أن األنظمة الصحية الثمانية املتبقية تصنف كفاءهتا ضمن الكفاءة املرتفعة املقبولة املتوسطة دون املتوسطة والضعيفة و أمر حتسني بعضها يقتضي فرتة طويلة كما مل نرى أنظمة صحية تنخفض كفاءهتا عن %21 عكس نتائج دراسة.D.B Evans و آخرون حيث اقرتبت مؤشرات بعض األنظمة من الصفر. 5 األنظمة الصحية المرجعية: يقرتح أسلوب DEA أنظمة مرجعية لألنظمة غري الكفؤة حيث ميثل النظام املرجعي استشرافا للنظام غري الكفؤ و يشابه النظام الكفؤ النظام غري الكفؤ من حيث املوارد الصحية و كذا املستوى الصحي و اجلدول التايل يبني ذلك: الجدول رقم )4(: األنظمة الصحية المرجعية لكل من األنظمة غير الكفؤة. املصدر: خمرجات برنامج.DEAP و من خالل اجلدول أعاله يبدو أكثر نظام صحي مرجعي لألنظمة غري الكفؤة متمثل يف نظامان صحيان خيصان كل من سوريا و املغرب غري أن النظام الصحي ل لبنان يعترب أحسن نظام مرجعي له أفضل مؤشر أمل يف احلياة كما تبني املدخالت اهلدف أن األنظمة الصحية العربية جمتمعة كانت تنفق ما مقداره 2111 دوالر للفرد سنويا و تسخر ما مقداره 11 سرير لكل 11111 نسمة و تسخر كذلك ما مقداره 11 طبيب لكل 11111 نسمة دون أن يكون هلذه املوارد مقابل على مستوى الرفع يف األمل يف احلياة ملواطنيها. 3 عالقة مؤشر الكفاءة مع متغيرات الدراسة: سوف نرى من خالل اجلدول املوايل عالقة مؤشرات الكفاءة املتحصل عليها مع متغريات الدراسة: 131

% مجلة أداء المؤسسات الجزائرية العدد /5002 08 الجدول رقم )2(: معامالت االرتباط بين مؤشر الكفاءة و متغيرات الدراسة املصدر: من إعداد الباحثني املالحظ من خالل اجلدول السابق أن النفقات الصحية ترتبط باإلجياب مع مؤشر الكفاءة و لكن درجة العالقة ليست ملفتة لالنتباه و كما أن هناك عالقة سلبية ما بني عدد األسرة االستشفائية و مؤشر الكفاءة لتكون هذه أبرز مالحظ نستخلصها من قياس كفاءة األنظمة الصحية العربية )خصوصا و أن العالقة معنوية( و بذلك نؤكد على اهلياكل الصحية غري املستغلة فباإلضافة إىل األسرة هناك اآلالت ذات التكنولوجيا احلديثة أو اهلياكل الصحية غري املوزعة جغرافيا بالشكل الذي جيعل االستفادة منها أكرب. خالصة: من خالل استعمالنا ألسلوب التحليل التطويقي للبيانات كطريقة فعالة لتحسني كفاءة املنظمات و االقتصاديات باستخدام مدخالت و خمرجات متعددة على مثانية عشر نظام صحي عريب يالحظ مدى التقارب يف أداء األنظمة الصحية عربيا إذ ينحصر %11 من األنظمة املدروسة ما بني مؤشرات %11181 بينما النسبة الباقية فتتوزع على بقية اجملال أي من % 16 إىل 2138 % و تبدو املمارسات نفسها سواء تعلق األمر باالقتصاديات البرتولية أو الفالحيةاخلدمية هلذا سيكون من املفيد إعادة النظر يف كيفيات استعمال املوارد الصحية يف معظم األنظمة الصحية. و من خالل حماولتنا تقدير الكفاءة اإلنتاجية لألنظمة الصحية ميكن أن نوصي صانعي القرار على املستوى الصحي مبجموعة من النقاط نورد أمهها فيما يلي: فيما خيص األنظمة غري الكفؤة فان النظامان الصحيان لسوريا و املغرب يعتربان أحسن مرجع لتحقيق الكفاءة يف استغالل املوارد من خالل نتائج الدراسة ميكن أن يتم توفري 2111 دوالر للفرد سنويا على املستوى العريب اعتمادا على املمارسات احلسنة لألنظمة العشرة اليت ظهرتكفؤة بدرجة 111 قد كان لكل نوع من أنواع اهلياكل االقتصادية )برتوليةفالحيةخدمية( نصيب يف األنظمة الكفؤة و بالتايل مل يظهر لطبيعة هيكل االقتصاد أثر على الكفاءة جيب احلذر من االعتماد على زيادة على األسرة االستشفائية بشكل عشوائي و حىت فيه نوع من التبذير أو غري املواءمة بني عرض اخلدمات الصحية و الطلب عليها و السبب ظهور عالقة سلبية ما بني مؤشر عدد األسرة و مؤشر الكفاءة جيب على بلدان: األردن اجلزائر السعودية جيبويت ليبيا و مصر أن تعيد حساباهتا يف املوارد الصحية غري املستغلة بالكيفية الرشيدة احلكم على كفاءة األنظمة الصحية مبتغريات ختص النظام الصحي هو حتيز يف حق األنظمة الصحية و هلذا جيب أن هتدف الدراسات املستقبلية إىل اإلحاطة بكل األنظمة و املتغريات املؤثرة على صحة الفرد و هو ما أكدت عليه دراسات أنه يف املدى املتوسط و الطويل الطب ال يؤدي إال دور حمدود على احلالة الصحية العامة للسكان و ذلك بنسبة من 11 إىل %31 20 و يبقى دور 81 إىل %61 تؤديه املتغريات البيألية أو املسماة االجتماعيةاالقتصادية. 131

قياس و تحليلكفاءة األنظمة الصحية العربية باستخدام أسلوب التحليل التطويقي للبيانات قائمة المالحق: الملحق رقم )0(: مدخالت و ومخرجات النموذج: Source: WHO, World health statistics 2014, World Health Organization Report, Geneva, Switzerland, 2014. WHO, World health statistics 2015, World Health Organization Report, Geneva, Switzerland, 2015. 133

مجلة أداء المؤسسات الجزائرية العدد /5002 08 الملحق رقم )5(: العالقة بينكل مدخل و المخرج الوحيد لدينا: املصدر: من إعداد الباحثني انطالقا من معطيات الدراسة المراجع و الهوامش المعتمدة: 1 H Wang, Comparative Health Systems, Elsevier Inc, 2008, p. 800. 2 Bruno Palier, La Reforme De Systèmes De Santé, 3 eme Ed, PUF, France, 2004, p. 2628. 3 املعتز باهلل موسى "التأمني الصحي والضمان االجتماعي" ورشة عمل التأمني الصحي والضمان االجتماعي املنظمة العربية للتنمية اإلدارية شرم الشيخ مجهورية مصر العربية من 1 إىل 11 أفريل 3118 ص..26381 4 OCDE, Systèmes De Santé : Efficacité Et Politiques, Éditions OCDE, 2011, p. 4953. 5 C.J.L. Murray, D.B. Evans, Health Systems Performance Assessment; Debates, Methods and Empiricism, World Health Organization, Geneva, Swissland, 2003, p. 684. 6 WHOEMRO, Regional Consultation On The Conceptual Framework For Health System Performance Assessment, Report And Recommendations, Ain Saadeh, Lebanon 09 to 11 July 2001, p. 4. 7 خالد بن منصور الشعييب "استخدام أسلوب حتليل مغلف البيانات يف قياس الكفاءة النسبية للوحدات اإلدارية بالتطبيق على الصناعات الكيماوية واملنتجات البالستيكية مبحافظة جدة باململكة العربية السعودية" جملة العلوم اإلدارية جامعة امللك سعود الرياض اململكة العربية السعودية 3111 ص. 211. 8 QueyJen Yeh, The Application of Data Envelopment Analysis in Conjunction with Financial Ratios for Bank Performance Evaluation, Journal of the O. Research Society, Vol. 47,. 8, Aug., 1996, p. 981. خالد بن منصور الشعييب مرجع سابق ص. 211. 9 132

قياس و تحليلكفاءة األنظمة الصحية العربية باستخدام أسلوب التحليل التطويقي للبيانات 10 W. W. Cooper, L. M. Seiford, Kaoru Tone, Data Envelopment Analysis, 2 end ed. Springer Science + Business Media, USA, 2007, p. 22. 11 Othman Joumady, Efficacité Et Productivité Des Banques Au Maroc Durant La Période De Libéralisation Financière : 1990 1996, 17èmes Journées Internationales d'economie Monétaire Et Bancaire, Lisbonne, Portugal, 79 Juin 2000, p. 14. 12 H. Sherman David. Zhu Joe, Service Productivity Management, Springer Science+Business Media, New York, USA, 2006, p. 63. 13 W. W. Cooper, L. M. Seiford, Kaoru Tone, Data Envelopment Analysis,Op. Cit., p. 2425. 14 Joe Zhu, Quantitative Models for Performance Evaluation and Benchmarking: DEA with Spreadsheets, 2 nd Ed, Springer, Boston, USA, 2009, p. 187188. 15 H. Sherman David, Zhu Joe, Op. Cit., p. 6970. 16 D.E. Evans, A. Tandon, C. jl Murray, J. A Lauer, The comparative efficiency of national health systems in producing health: an analysis of 191 countries, Geneva, Switzerland, World Health Organization, Global Programme on Evidence for Health Policy, 2000, Discussion Paper 29. 17 Coelli T., A Guide to DEAP Version 2.1: A Data Envelopment Analysis (Computer) Program, New South Wales, CEPA, Working Paper 96/08, Armidale, Australia, 1996. 18 WHO, World health statistics 2005, World Health Organization Report, Geneva, Switzerland, 2005, p. 67. 19 B. Majnoni D'intignano, Economie De La Santé, 1 ere ed, PUF coll. Thémis Economie, France, 2001, p. 181. 20 B. Majnoni D'intignano, Op. Cit., p. 47. 131